Un nouveau rapport du BEA met en cause la formation des pilotes - VOL RIO-PARIS - FRANCE 24

Au départ de la rédaction de ce billet, je pensais qu'il ne devait intéresser que ceux qui s'intéressaient au pilotage. Après lecture du rapport suivi de quelques recherches web, la conclusion est que c'est

<<>> à lire par tous <<>>

Le fait le plus marquant (pour moi) reste qu'aucun des pilotes ne semble avoir identifié le décrochage. Voir plus bas l'opinion sur ce sujet de commandants de bord.

Le rapport [est ici!] mais semble inaccessible pour cause de surcharge du serveur du BEA.
Le rapport reste accessible sur le site miroir chez WebCastor

Rappel: selon ce blog d'un ancien commandant de bord: "Note : Il y a eu au moins 36 cas de blocage des sondes Pitot entre novembre 2003 et le crash du 1er juin 2009 pour la flotte A330/340. Si on ajoute tous les cas reportés pour la flotte A320, il y avait largement de quoi faire des analyses et des recommandations qui auraient sans doute évité la mort de 228 passagers et membres d’équipage. Seul le BFU l’a fait mais personne n’en a tenu compte."

Sur ce même blog: Commentaires sur le rapport ci-dessus mis à jour le 29/07 2011:
"Le BEA ne fournissant que ses propres commentaires dans son document, il est difficile de se faire une idée exacte de ce qu’il s’est passé dans les dernières minutes du vol, à moins de faire confiance au BEA ce qui n’est pas le cas ici.

Quelques remarques sur ce document que l’on peut qualifier de partiel, partial et orienté.

A 2.10.05, l’équipage récupère brutalement son avion en pilotage manuel suite au blocage des sondes Pitot. Les automatismes de l’Airbus A330 se sont déconnectés pour signifier à l’équipage « on ne sait plus faire démerdez-vous ».

Les indications de vitesses sont incohérentes, les commandes de vol sont passées en loi ALTERNATE, les alarmes sonores et visuelles des nombreuses pannes qui en découlent se succèdent. L’équipage doit maintenir son avion dans un domaine de vol très réduit et exécuter 13 procédures dans un laps de temps très court. C’est une charge de travail excessive. Il faut remarquer ici l’absence d’une alarme spécifique « blocage Pitot » qui aurait sans doute bien aidé l’équipage à comprendre ce qu’il se passait. Le BEA se garde donc bien de décrire correctement les circonstances exactes des dernières minutes du vol.
...
Lorsqu’une panne survient, les actions enseignées après la détection de la panne (alarme sonore, alarme visuelle, indication instrument) sont :

- Fly the airplane puis

- Annonce de la panne par celui qui la détecte

- Analyse de la panne

- Action du PNF sur ordre du PF (contrôle mutuel)

Selon le BEA, l’équipage n’a pas dépassé la phase « Fly the airplane » : difficultés de pilotage pour maintenir la trajectoire (?), présence menaçante d’une masse nuageuse en dessous (?). Si les pilotes n’ont pas « appelé la procédure IAS douteuse » c’est qu’ils n’étaient pas disponibles pour le faire, la charge de travail étant excessive. Le BEA se garde bien de le dire…
...
« Les copilotes n’avaient pas reçu d’entraînement à haute altitude à la procédure « IAS douteuse » et au pilotage manuel » poursuit le BEA.
...
« Aucun des pilotes n’a formellement identifié la situation de décrochage » affirme le BEA et de recommander « la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés /…/ à l’approche et à la récupération du décrochage y compris à haute altitude »

La responsabilité d’Airbus est ici bien engagée, car le constructeur a toujours affirmé avec arrogance (jusqu’en mai 2010).que ces exercices n’étaient pas nécessaires sur ses avions « Fly-By-Wire ». Le BEA se garde bien de le dire…"

En conclusion: ce billet est à lire